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本案承办律师：湖北汉武律师事务所 刘正峰 律师

● 案情介绍  

2019年，陈女士为全家投保了某保险公司的“人人安康”百万医疗保险（家庭版），此后连续三年续保，保险至2023年9月。这份保单的保障力度颇为可观，涵盖一般医疗费用补偿300万元、恶性肿瘤医疗费用补偿300万元，给付比例均为100%，并约定家庭免赔额1万元。  

2023年2月，陈女士丈夫林先生被确诊为嗜血综合症合并NK细胞淋巴瘤。虽经全力救治，林先生仍于2023年6月不幸去世。在近一年的治疗，林先生个人支付的住院费、门诊费及遵医嘱外购药品费用累计达46万余元，可当陈女士向保险公司申请理赔时，得到的却是拒赔通知。  

保险公司给出的拒赔理由主要有几点：经调查发现林先生在投保前的2018年9月和2019年4月两次体检中，存在血小板压积、中性粒细胞百分率降低，血清谷丙转氨酶、淋巴细胞百分率增高等异常指标，医生当时已建议复查，但投保人在投保时未如实告知上述情况，属于“带病投保”；此外，保险公司还提出部分医疗费用未超过免赔额、部分外购药无处方单等拒赔理由。  

法院审理认为，原、被告间保险合同成立且有效。依据相关法律及司法解释，投保人告知义务限于保险人询问范围，保险人需举证询问内容，而本案中保险公司未能证明已就健康问卷全部内容向投保人逐一询问，且投保人作为普通人，未告知体检异常不构成故意或重大过失，故未违反如实告知义务。法院还认定合理医疗及外购药费用合计437862.9元。扣除免赔额后，法院判决保险公司应赔付418143.29元，该保险金由林先生遗嘱继承人陈女士继承。  

● 律师说法  

这起百万医疗险理赔纠纷的争议核心，聚焦于投保人是否违反如实告知义务、保险责任范围如何认定等问题，而这些恰恰是人身保险纠纷中的常见焦点。从法律视角解读这些问题，能帮助更深入理解案件背后的法理逻辑。  

首先，如实告知义务并非“无限责任”。《保险法》第十六条明确，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。本案中，保险公司虽提供了包含“被保险人过去1年内是否发现健康检查异常”等内容的电子投保健康问卷，却无法证明已就问卷全部内容向投保人充分、明确地逐一询问。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条也规定，保险人以投保人违反投保单询问表中概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同，法院不予支持（除非该概括性条款有具体内容），且保险人需对询问范围和内容举证更值得注意的是，普通人缺乏医学专业知识，难以准确判断体检中血液指标异常与保险承保风险的关联性。林先生体检中的异常指标多为专业医学术语，要求其认识到这些指标与保险合同的重大利害关系，超出了普通人的认知范围。在此情况下，若让投保人承担未告知责任，有违公平原则。因此，法院认定投保人未构成“故意或重大过失未履行如实告知义务”，保险公司不能据此拒赔，这一认定符合法律精神和公平正义原则，也考虑到了投保人专业知识的局限性。  

其次，涉及保险金作为遗产的处理规则。由于案涉保险未指定受益人，根据《保险法》第四十二条规定，被保险人死亡后，在没有指定受益人等情形下，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《民法典》继承编的规定履行给付义务。林先生通过遗嘱指定妻子陈女士为唯一继承人，符合《民法典》继承编规定，因此保险公司应向遗嘱继承人履行赔付义务，这体现了法律对被保险人意愿的尊重和对继承制度的维护。  

综上，这起案件的判决既维护了投保人合法权益，也明确了保险公司责任边界，对规范保险市场行为、引导公众正确对待保险合同义务具有重要指导意义。投保人和保险公司都应遵守法律规定和合同约定，共同维护保险市场健康有序发展，让保险真正成为人们生活中可靠的“保护伞”。